Navigator

Лечение употребления каннабиса

• Брюс
• Глава 6
• Глава 7
• Глава 8
• Глава 9
• Глава 10

Глава 10. Дискуссия: общая оценка влияния каннабиса на когнитивные функции.
В предыдущих работах в целом был сделан вывод, что данных в пользу формирования долговременного нарушения когнитивных функций при употреблении каннабиса, нет. (например., Wert и Raulin, 1986a; 1986b). Такой вывод логично напрашивается, если рассматривать грубый дефицит когнитивных функций. Однако полученные данные из последних, методологически более строгих исследований предоставляют доказательства едва выявляемых когнитивных нарушений, которые, как представляется, усиливаются по мере увеличения продолжительности употребления. Мне хотелось показать, что интегральный подход, то есть, применение  целостного функционального  объективного восприятия, без упрощения, позволяет сделать выводы о типе влияния каннабиса на людей. Упрощенное восприятие проблемы может дать нам только один ответ на данный момент. Влияние малозаметных когнитивных нарушений становится очевидным в начале на определенном уровне дедукции и интеграции различных дисциплин, и, следовательно, дает возможность понять сложность влияния. В этой главе приводится короткая дискуссия о некоторых аспектах этого тезиса; заканчивается глава всесторонним обсуждением клинических и интегративных перспектив.

Сводное описание научных данных
В литературе встречаются различные интерпретации влияния продолжительности и частоты на употребления каннабиса на человека, который считается наркоманом. Для получения адекватных научных данных (Solowij, 1992) требуется как минимум 5 лет регулярного употребления, но большинство клинических наблюдение ограничивается 2 годами наблюдения за регулярно употребляющими подростками (Lundqvist, 1991). Данные обзорных исследований позволяют предположить, что нарушение при выполнении нейропсихологических тестов становятся очевидными только после 10-15 лет регулярного употребления, однако очень чувствительные исследования функции головного мозга способны выявить специфические нарушения уже после 5 лет регулярного  употребления. Нарушения являются специфическими для высших когнитивных функций и включают в себя нарушение организации и интеграции комплекса информации с вовлечением различных механизмов внимания и памяти. В восьмой главе,  исчерпывающее описание влияния каннабиса показывает, насколько разнообразны и иногда едва выражены нарушения когнитивных функций. Подобие между типами едва уловимых нарушений, связанных с длительным употреблением каннабиса и дисфункцией лобной коры, становится более очевидно (например, дефицит кратковременной памяти, увеличение восприимчивости к интерферирующему воздействию, отсутствие признаков нарушения в общих тестах на интеллект или IQ). Очевидно, что не все люди одинаково длительно употребляют каннабис. Индивидуальные различия в восприимчивости необходимо идентифицировать и обследовать. Полностью объяснить их потенциалом когнитивных способностей нельзя. Для наркоманов с когнитивной дисфункцией в клинической картине необходимо разрабатывать подходящие терапевтические программы, которые принимали бы во внимание тонкие нарушения когнитивных функций в рамках лечебной деятельности.
Различия по полу в отношении  употребления каннабиса в настоящее время не изучались, хотя эти данные могут оказаться очень важными, поскольку гендерные различия выявляются в исследованиях, посвященных алкоголю.
Употребление каннабиса в экспериментаторских целях, для развлечения и отдыха (кратковременное)
Существенно для понимания разнообразия симптомов, возникающих при употреблении каннабиса, найти зависимость от длительности, интенсивности и количества приема и признать, что существует два типа влияния каннабиса на когнитивные функции, острое и дополнительное хроническое влияние. На начальных этапах употребления, или в случае употребления время от времени в качестве средства для отдыха, затрагивается процесс восприятия информации, т.е. область гиппокампа, что вызывает нарушение концентрации внимания, хранения и обработки новой информации. Психологически, человек будет испытывать увеличение субъективного восприятия, которое будет продолжаться около 4 часов. В таких условиях, каннабис можно рассматривать к легкое средство для улучшения настроения и успокоительное, наподобие алкоголя, хотя в эквивалентных дозах, каннабис более разрушительно влияет на мыслительный процесс. Пациенты с непродолжительным и менее интенсивным анамнезом употребления каннабиса полностью восстанавливаются в течение 6 мес. На начальном этапе употребления могут возникнуть трудности с воздействием интоксикации. Люди без опыта употребления каннабиса в ответ на выкуривание сигареты с марихуаной могут почувствовать нарастающую тревогу, депрессию, нарушение дезориентации в пространстве и времени и снижение бодрости. В больших дозах эффект каннабиса больше напоминает таковой у галлюциногенов, чем других групп препаратов, но в отличие от галлюциногенов способствует возникновению иллюзий. Люди с опытом употребления каннабиса в ответ на выкуренную сигарету могут почувствовать уменьшение тревоги и усиление  дезориентации в пространстве и времени.
Два качественно различных проявления острой интоксикацией каннабисом.
Благодаря клиническим наблюдениям, имеются данные, что помимо хронического влияния существует два различных типа острой интоксикации. Иными словами, имеются различия в качестве острого опьянения в период интоксикации. В рамках одного типа, человек будет испытывать экстравертированные ощущения, с хихиканьем и бесконечным потоком слов не связанных друг с другом смыслом; через 45 минут после выкуривания сигареты, это состояние изменяется на более интравертированное, когда он/а может сидеть и все глубже погружаться в размышления. Человек, который начинает экспериментировать с употреблением или употребляет в виде развлечения, с точки зрения состояния основного сознания испытывает острую интоксикацию.
Существуют также качественные изменения острого опьянения в процессе употребления. Курение каннабиса чаще, чем 1 раз в 6 недель (время, которое достаточно для выведения метаболитов  и стабилизации места рецептора, приводит к сдвигу сознания в сторону пассивности, отсутствия мыслей и туповатости. Человек, употребляющий каннабис, постепенно приспосабливается к этому состоянию и оно становится нормальным состоянием его сознания. Ощущения, а также когнитивное функционирование пациента в целом, возникающие при острой интоксикации, будут сравниваться пациентом с этим нарушенным состоянием сознания, и как было показано в исследованиях уровня мозгового кровотока с тестированием каннабиоидных наркоманов, увеличение мозгового кровотока в стадию острой интоксикации связано с достоверно более высокими показателями с пиком к 30-ой мин. Это соответствует клиническим наблюдениям показывающим, что постоянное употребление каннабиса снижает уровень функционирования, а после курения наркоманы будут испытывать субъективное улучшение функционирования.  Пациенты испытывают это даже после 2-х недель воздержания. Увеличение субъективного улучшения продолжается до 60 минуты а затем постепенно снижается до исходного уровня через 120 мин. Это означает, что наркоманы будут ощущать активность и нормализацию состоянии, и следовательно, ощущать способность выполнять различные задания. Влияние курения каннабиса на гиппокамп напоминает тумблер громкости на радио. Возбуждение гиппокампальной области осуществляется за счет уменьшения ингибирующего влияния  GABA-системы. По началу человек курит, чтобы получить кайф, но затем он курит, чтобы почувствовать себя в норме и испытать приятные ощущения.
Конечно, для каждого пациента все очень индивидуально, и мы оговариваем это дополнительно. Всегда есть исключения из правил, опираясь на которые можно проигнорировать хорошо известные факты, однако рано или поздно (это фактически, только вопрос времени) описанные выше изменения произойдут у большинства пациентов. Если человек курит каннабис с содержание ТГК 0.35% этот процесс изменения займет годы, по сравнению с человеком, выкуривающим сигареты с содержанием ТГК 35%. Точно также, степень когнитивных нарушений зависит от того, как часто употребляется каннабис, а также от исходного уровня когнитивных способностей человека.

Длительное употребление каннабиса

Регулярное длительное употребление каннабиса ежедневно в течение 2 лет (иногда достаточно 1 раза в неделю) может привести к нарушению способности человека к эффективному процессу комбинирования или сопоставления информации вследствие дисфункции лобных отделов коры, что будет влиять на процессы восприятия. Другими последствиями могут быть отсутствие способности к планированию, трудности с временной интеграцией поведения, отсутствие стремления интерпретировать мнения и мотивы поведения других людей, заниженная самокритика и эмоциональная опустошенность (апатия и равнодушие). Хроническое употребление также негативно влияет на способность к обучению и запоминанию новой информации. Это подтверждается результатами исследований мозгового кровотока, в которых было показано достоверное снижение кровоснабжения (11%) по сравнению со здоровыми добровольцами, сходными по полу и возрасту. Уменьшение мозгового кровотока вероятно, может означать, что:

• Интенсивность процесса мышления будет снижаться;
• Остающиеся возможности буду перераспределены на важную специфическую когнитивную деятельность, что приведет к снижению деятельности второстепенных областей.

Эффекты хронического воздействия медленно обратимы без длительных поведенческих эффектов. Симптоматика у пациентов, интенсивно употребляющих каннабис, сохраняется от 6 до 9 мес. после отмены, тогда как у пациентов с хроническим интенсивным употреблением каннабиса симптоматика все еще сохраняется и через 9 мес. после  воздержания.
Предположение, что интенсивность процесса мышления снижается, подтверждается тем фактом, что у пациентов есть тенденция лучше справляться с задачей, если их предупредить, что будет исследоваться непосредственное влияние выкуренной сигареты с марихуаной на процессы запоминания (*т.е. пациенту дается установка запоминать, и те, ограниченные под действием каннабиса возможности, перераспределяются на память, а тесты, например, на пространственные функции он выполнить уже не сможет). Возможно, что большинство хронически употребляющих каннабис, способны собрать последние силы для выполнения важного задания.
Обзор исследований дает нижеследующее описание пациентов, длительное время употребляющих каннабис:

• Они менее эффективно выполняют комплексные когнитивные задания или пытаются сопротивляться интерферирующему воздействию, хотя основные процессы внимания остаются интактными;
• Они способны справляться  сравнительно точно с типовыми задачами повседневной жизни, но они могут испытывать трудности при выполнении новых для пациентов вербальных заданий и/или тех заданий, которые нельзя выполнить автоматически, используя только собственные знания.
• Создается впечатление, что некоторые виды информации такими пациентами обрабатываются гораздо медленнее, чем здоровыми людьми, и эффекты длительного употребления каннабиса, наиболее вероятно, будут проявляться в условиях когнитивной нагрузки умеренной тяжести.
• Они не способны выполнять комплексные/сложные задания, которые требуют гибкости мышления, распознавания запланированных стратегий и обучения на основе опыта, т.е. все те функции, которые клинически связаны с функционированием лобных долей головного мозга.

Данные также подтверждают возможность недостаточного кодирования при нормальном уровне затухании следа памяти. Уместно предположить, что причина для появления различных симптомов может индивидуально различаться в зависимости от поведенческих эффектов хронического употребления.

Можно ли употреблять каннабис  дозировано?

Нет, нет и нет!
Вначале или при употреблении каннабиса для отдыха, затрагивается процесс восприятия что вызывает нарушение концентрации, внимания, а также хранения и обработки информации. Это то, что исследователь может выявить, и это одна из основных причин, почему так мало тех, кто продолжает привычку после доказательства наличия этих нарушений. Длительное и частое (хроническое) употребление способствует появлению дисфункции префронтальных отделов, что будет влиять на когнитивную продукцию, в результате возникают неспособность планировать, трудности с временной интеграцией поведения, отсутствие стремления интерпретировать мнения и мотивы поведения других людей, заниженная самокритика и эмоциональная опустошенность (апатия, равнодушие). Когда те, кто принимает наркотики для расслабления, начинают их употреблять хронически (четкой границы нет) и у них развиваются подобные симптомы, человек будет «окружен» препаратом, и через какое-то время даже не будет догадываться об этом. По рассказам пациентов, понять момент потери контроля невозможно, также как и способности решать, продолжать их прием или нет. Можно контролировать выраженность интоксикации, но не когнитивных нарушений.
Zinberg (1984) в своем исследовании постулировал, что можно контролировать употребление каннабиса и качество кайфа. По нашим клиническим наблюдениям, можно научиться контролировать кайф, но не долговременное влияние. Наши пациенты рассказывают, что они пытались прийти к употреблению наркотика под контролем, но это всегда заканчивалось неудачей. Чтобы добиться контролируемого употребления препарата, как говорят пациенты, требуется некий контроль извне, например, не следует покупать больше, чем определенное количество в определенное время на неделе. В исследовании Zinberg постоянно боролись с собой, чтобы держать свою привычку под контролем. «Если вы обеими ногами попали в это, то вы окружены, и это действительно трудно» (стр.132) Таким образом, очень сложно контролировать употребление каннабиса и, если вы попали в это, то уже нет пути назад: требуется контроль извне. ГипотезаZinberg (стр.5) основана на социальных условиях, через развитие принудительных мер и традиций, что позволит взять употребление  запрещенных веществ под контроль.  Чтение того, что говорят участники исследования Zinberg, оставило меня убежденным в том, что даже при контролируемом употреблении, явно страдают когнитивные функции, и человеку остается полагаться только на  окружающую его контролирующую систему и других, значимых для него людей, чтобы не потерять контроль, как это было сделано с момента первого упоминания о каннабисе в Ассирийском обществе 6 000 лет назад. Сообщения участников исследования Zinberg, а также наших пациентов, получавших лечение в Центре, вносят вклад в описание препарата, употребление которого маловероятно можно будет взять под контроль. Это он контролирует жизнь людей. Кайфом можно контролировать и управлять, но только не тогда, когда уже есть когнитивные нарушения.  Если человек верит, что это возможно, значит он уже потерял контроль. В исследовании Pandina (1988) было сделано предположение, что большинство наркоманов, употребляющих каннабис, закончили  его употребление в течение 3 лет из-за нежелательного влияния на когнитивные функции и, вероятно, из-за нарастающего ощущения потерять контроль над употреблением каннабиса, а также интеллектуальный контроль над разумом.

Биохимические и фармакологические эффекты каннабиса

Поддержка вышеупомянутых аргументов была найдена в биохимическом исследовании, касающемся влияния каннабиоидов на когнитивные функции человека. Расположение каннабиодных рецепторов в головном мозге и активация  церебеллярного метаболизма после кратковременного введения дельта-9-ТГК подтверждают их роль в работе когнитивных функций и контроле движений. Каннабиоидные рецепторы, как считается, не располагаются на дофаминергических нейронах, которые входят в состав «подкрепляющей системы» гипоталамуса. Однако каннабиоиды опосредованно увеличивают активность мезокортико-лимбической дофаминовой системы  за счет эндогенной опиоидной системой. Таким образом, эйфорические эффекты каннабиоидов отличаются от таковых при употреблении других наркотических средств, как например, кокаин или морфин, которые оказывают направленное действие на эту систему. При курении каннабиса умереть невозможно, поскольку плотность рецепторов в стволе мозга и спинном мозге, особенно в областях, контролирующих сердечный ритм и давление, очень мала. Из-за широкого распространения каннабиоидных рецепторов в головном мозге неудивительно, что  поведенческие и физиологические действия каннабиоидов такие разнообразные. Предполагается, что каннабиоиды вмешиваются в нормальный процесс передачи сенсорной информации путем нарушения передачи нейрональной активности между гиппокампом, корой и другими областями головного мозга. Основной эффект каннабиоидов сводится к уменьшению уровня активности в головном мозге, как результат ингибирования процесса образования циклического АМФ.
Этот эффект особенно очевиден, когда используются высшие мозговые функции.
Анандамид, представляет собой жирорастворимое вещество, открытое в 1992 г. Это эндогенный лиганд, вырабатываемый в головном мозге, который, как считается, очень важен в формировании эмоций. Данные, касающиеся эффекта анандамида в головном мозге, позволили выдвинуть новую гипотезу поддержания прологированного влияния ТГК и его метаболитов на когнитивные функции.  Этот эффект, наблюдаемый в процессе детоксикации и лечения у пациентов, хронически употребляющих каннабис, может быть реакцией активного центра рецептора на хроническое влияние анандамида. В недавних биохимических исследованиях на крысах, хроническое введение каннабиоидов изменяло процесс связывания с каннабиоидными рецепторами. Однако, остаются некоторые вопросы в области биохимических взаимодействий, прежде чем природу каннабиоидного действия можно будет понять полностью. Другое объяснение феномена пролонгирования, иногда называемые как «флэшбэки» (возвратная вспышка, или ретроспективная сцена), в том, что выведение 11-гидрокси-A-9-ТГК из крови (1/3) делает его психоактивным веществом снова.
Избыточное ежедневное употребление способствует накоплению большого количества ТГК, обладающего низкой активностью. Возможно, что ощущения описываемые пациентами (одна из глав руководства) представляет собой реакцию на выведение.

Полная оценка последствий хронического употребления каннабиса и взаимодействия между различными отделами головного мозга

Функции головного мозга можно представить себе как многоуровневую сеть, где каждая функция имеет определенную локализацию. Сеть обладает иерархической структурой, где каждая функциональная часть может входить в состав нескольких сетей одновременно. Хвостатое ядро и скорлупа участвуют в поддержании мотивационной настороженности, позы, моторной настороженности и  внимания. Эти два ядра являются основой «психологических установок». Через процессы в стриатуме префронтальная кора активируется на длительный период, поэтому человек может «идти вперед» и «продолжать идти». Процессы в базальных ганглиях являются, другими словами, обязательными для мобилизации интереса и силы воли. Клетки базальных ганглиев реагируют только на стимулы, окрашенные эмоциями и воспоминаниями, что указывает на вовлечение базальных ганглиев в сложные процессы интеллектуальной деятельности мозга.
Каннабиоиды обладают избирательным эффектом на активность клеток гиппокампа. Неполноценность поведения вследствие повреждения активности клеток гипокампа является симптомом, который наблюдается обычно после хирургических вмешательств в области гиппокампа.
Орбитальная префронтальная кора связана прежде всего со средним таламусом, гипоталамусом, вентромедиальными отделами хвостатого ядра и миндалевидным телом. Орбитальная префронтальная кора, будучи тесно связанной с лимбической системой, является ее частью или, скорее,  высшей ассоциативной зоной. Она ингибирует и контролирует активность лимбической системы. Она отвечает за социальную предопределенность поведения.
Очевидно, что регулярное избыточное употребление каннабиса будет влиять на «коммуникационный процесс» в головном мозге. С одной стороны ингибирующий эффект каннабиоидов не приводит к ингибированию лимбической системы и возникновению обратной реакции со стороны ассоциативной зоны (т.е. орбитальной части префронтальной коры). В этом основная причина употребления каннабиса, т.е. усиление чувствительности, силы эмоций без тестирования реальности. Это похоже на «поворот тумблера», который усиливает интенсивность эмоциональных переживаний, которые регулируются лимбической областью. С другой стороны, уменьшение церебрального кровотока при регулярном употреблении каннабиса приводит к снижению метаболической активности, что ощущается пациентами как пассивность или туповатость. Это будет влиять на внимание и, через длительный промежуток времени, приведет к изменению паттерна мышления. Пока очевидно, что самая высокая плотность рецепторов располагается в зонах, которые принимают участие в реализации когнитивных функции и поддержание силы воли, а это может означать, что каннабис не может вызвать агрессивного поведения.  Однако Cherek и соавт. (1993) в своем исследовании обнаружили, что интенсивность агрессивного поведения возрастает в течение первых четырех часов после курения, и возвращается к средним значениям в популяции в течение суток. Такое эффект от выкуривания марихуаны можно интерпретировать на примере индивидуальных характеристик каждого конкретного пациента. Например, раздражение лимбической области приводит к недостаточности интеллектуального контроля и фрустрации, с трудностями в подборе слов для описания своих ощущений, а в результате – к агрессивному поведению. Этот феномен дозо-зависим.

Влияние хронического употребления каннабиса на когнитивную деятельность.

В следующем разделе приведены комментарии по различным компонентами когнитивной системы с точки зрения употребления каннабиса. Известно, что основной функцией префронтальной коры является координация временной структуры поведения человек, чтобы позволить человеку достичь некого объекта или цели, а также поддерживает несколько когнитивных функций (т.е. поддерживает функции, отвечающие за процесс обработки информации), три из которых, по крайней мере, идентифицированы как специфические для этой области головного мозга: временная (кратковременная) память, подготовительные реакции, контроль интерференции. Также известно, что временная дезинтеграция процесса мышления, которая отмечается у пациентов, хронически употребляющих каннабис, представляет собой результат влияния ТГК на гиппокамп, и это описывается как отсутствие логики и целенаправленности мышления. Создается впечатление, что пациент, хронически употребляющий каннабис, не получает достаточное количество информации по обратной связи, которая необходима для поддержания диалога с социальной средой. Таким образом, потеря контроля над способностью к восприятию может стать причиной тревоги и дискомфорта, которые являются основой для отсутствия взаимопонимания и параноидальных идей.

Внимание

Внимание является важным процессом благодаря тому, что обеспечивает избирательное наблюдение за элементами окружающей среды, очень важно выяснить, какие задания пациент может выполнять и как хорошо у него это получается. Это зависит в первую очередь от характеристик эпизодической и семантической памяти. Неспособность сфокусировать внимание и отсортировать не имеющую значения информацию интерпретируется как проявление долгосрочных изменений, возможно, возникших на уровне рецепторного аппарата. Эти данные Solowij (1991,1992) предполагают, что влияет как на процессы восприятия, которые вовлекают гиппокамп (психомотильность), так и на процессы когнитивной продукции, которые вовлекают дорсолатеральные функции (логико-аналитические и аналитико-синтетическая способности). Как мы знаем, что нарушения одного компонента когнитивной системы затронет другие, очевидно, что употребление каннабиса для развлечения будет иметь негативное влияние на когнитивные функции. Важно также отметить, что внимание зависит от эмоций и настроения. Когнитивная теория постулирует, что эмоциональное состояние реализует свое влияние на  когнитивную активность путем регулирования количества доступных умственных способностей для размещения (и выполнения) полученного задания. Более того, кодирование информации требует некоторого распределения когнитивных способностей или усилий, и работа памяти часто коррелирует с количеством умственных способностей выделенных на выполнение этой когнитивной задачи. Последнее утверждение является предположением, основанном на эмпирических данных, касающихся когнитивной деятельности. Предполагается, что депрессивные настроения или, что более часто, любые дизраптивные (агрессивные) состояния могут препятствовать кодированию материала, поскольку они отнимают ресурсы, которые могут, в ином случае, участвовать в выполнении некой задачи. Это описано у пациентов, хронически употребляющих каннабис как проблема, объединяющая хорошие случаи. Таким образом, эмоции, связанные с приемом наркотика, определяют количество доступных умственных способностей. В период хронического употребления каннабиса, пациенты становятся пассивными, туповатыми и отрешенными и не способны выделить достаточное количество ресурсов для когнитивной активности. В состоянии острого наркотического опьянения, человек становится активным, и эмоциональная активация способна вызвать перераспределение ресурсов на когнитивную активность. В повседневной жизни наркомана эти состояния приводят к соответствующей адаптации; перед посещением социального работника, он выкуривает небольшую дозу каннабиса, поэтому создается впечатление человека, который никогда не примет на себя власть; для расслабления пациент выкуривает большую дозу и у окружающих создается иллюзия, что пациент сможет взять командование ситуацией в свои руки. Также возможно, что перед тем, как что-то сделать, нужно избавиться от негативных эмоций (конкретное решение покурить каннабис). Другими словами, для того, чтобы что-то сделать, пациенту нужно покурить, чтобы войти в хорошее настроение, а затем выполнить соответствующее действие.

Память, связанная с приемом препарата – особый элемент

Разумно предположить, что память, связанная с приемом препарата, формируется во время употребления каннабиса и что использование информации в эпизодической памяти критически зависит от фармакологического состояния, в котором была первоначально приобретена информация.
Описание элементов и взаимодействие системы памяти делают очевидным тот факт, что память, связанная от препарата, появляется в процессе употребления, и что процесс кодирования, связанный с препаратом, вначале затрагивает эпизодическую память. Фармакологическая интоксикация может рассматриваться как контекстный, особый элемент, в котором запоминаются события, и таким образом, формируется память, связанная с препаратом. Считается, что семантическая память, связанная с препаратом, формируется намного позже и только после того, как пациентом будет употреблено определенное количество  препарата, но, конечно же, это происходит раньше из-за опосредованного взаимодействия между двумя видами памяти. Эта память, связанная с препаратом, доступна только в период наркотического опьянения, т.е. приблизительно, около 3-х часов. В этот период времени наркоман, хронически употребляющий каннабис, ощущует, что существует в неком субъективном времени, но из-за проблем с восприятием времени период острой интоксикации будет оставаться, как изолированное во времени и пространстве событие. Гипотетически, на процедурную память оказываемое влияние будет действовать постоянно, особенно после полученных данных, что каннабиоиды влияют на область мозжечка, участвующую в реализации психомоторных функций. Исследований психомоторных способностей показали, что их эффективность будет уменьшаться от 25 до 75%.
Наркоман, так же как и обычный человек, зависит от имеющей значение ключевой информации (ориентиров), чтобы правильно вспомнить информацию, а когда ориентиры или воспоминания отсутствуют, пациент не может вспомнить и в таком случае часто делает вид, что помнит (использование стандартных ответов). Это подразумевает, что информация, представленная пациенту, который находится в состоянии острой интоксикации (каннабисом), отыщется быстрее , если пациент будет в состоянии наркотического опьянения. Для человека, который регулярно курит, это подразумевает, что им легче восстановить информацию в состоянии острой интоксикации, чем в нормальном состоянии (или под влиянием долгосрочных эффектов), но не так просто, как людям, не употребляющим каннабис. В этом состоянии наркоман будет убежден, что каннабис не влияет на его когнитивные функции, напротив, пациенту работается даже лучше. Это будет толчком для продолжения привычки. Пациент верит, что застрахован от побочных эффектов каннабиса. Мы предполагаем, что так себя проявляет память, связанная с приемом препарата, которая контролирует внимание и значение получаемой информации. Этот замкнутый цикл становится своего рода  психологической тюрьмой, о которой пациент не подозревает и где накопленный опыт будет окончательно сформирован. Само-осознание пациентов будет полностью подвластно этим состояниям (Я то что я есть). Результат хронического употребления в таком случае будет включенная в туман субъективная история

Семантическая и эпизодическая память

сопоставляется с предыдущим опытом. С такой точки зрения, семантическая память  является ключевым элементом для процессов, относящихся ко вниманию. В случае если доступна только ограниченная способность, важно, чтобы внимание было сфокусировано на продолжении понимания смысла. В этом заключается основная роль «каннабиоидного паттерна», т.е. интерпретировать полученную информацию в состоянии, типичном для каннабиса способом и содержать в себе ожидания и представления, сформированные в период нарушения когнитивной деятельности. Экспектации регулируют распределение возможностей для работы процессов, требующих внимания и, конечно, влияют на поведение наркомана.
Эпизодическая память представляет собой побочный продукт перцептивной деятельности, и как постулируется в главе о когнитивных функциях, то, что запоминается о событии является паттерном для распознавания, для которого локализован процесс активности. Эпизодическая память представляет собой побочный продукт процесса распознавания образа и, следовательно, можно предположить, что эпизодическая память активирует семантическую память. В обеих системах могут существовать одинаковые представления, однако представления в рамках эпизодической памяти являются лишь частью семантической памяти. У начинающего наркомана или у наркомана, который употребляет каннабис для расслабления, фокус внимания случаен, что приводит к накоплению скудных воспоминаний. В процессе употребления когнитивные нарушения станут более очевидными.  Нарастают трудности с обработкой поступающей информацией и ее хранения в эпизодической памяти, а позднее и с семантической памятью. Неспособность эпизодической памяти воспроизводить адекватную информацию способствует нарушению знаний о себе, и позже – затруднения с тем, как справляться с новыми ситуациями. Таким образом, наркоман должен продолжать курить, чтобы почувствовать себя в норме, и установка экспектаций едва ли будет изменена из-за недостаточно тщательной обработки информации. Умеренное употребление каннабиса (один раз в неделю) не нарушает, например, профессиональную деятельность наркомана, но это может способствовать появлению трудностей в консолидации субъективного опыта, полученного в различных ситуациях, что, в свою очередь, может привести к ощущению наподобие тоски и трудностей в понимании цели задания. Для того, чтобы расслабиться или избавиться от ощущения тоски, пациент начинает курить чаще. Он теряет контроль над употреблением, количество употребляемого каннабиса постепенно нарастает, возникает хроническое влияние и, таким образом, нарастает влияние на когнитивные функции; наконец, доступность семантической памяти также уменьшается. Разумеется, конкретного времени появления таких симптомов нет. По моим наблюдениям, это происходит как правило через 6 месяцев активного употребления. Воспроизведение является процессом, который уменьшает количество возможностей и увеличивает умение разбираться между возможностями, такими, как например, что ты делал два дня назад?  Это очень сложно для пациента, употребляющего каннабис, и не только из-за недостаточности сохраненной информации или недостаточности адекватной информации для воспроизведения, а также из-за количества перераспределенных ресурсов, необходимых для операции.  Воспроизведение более сложный процесс, чем узнавание, и основным эффектом психотропных препаратов является уменьшение способности воспроизведения сохраненной информации, если она не была проработана в период интоксикации (память, связанная с приемом препарата). Основной причиной, приводящей к забыванию, является нарушение внимания и концентрации. Влияние каннабиоидов на когнитивные функции способствуют неспособности фокусировать внимание, таким образом, при отсутствии сохраненной информации нечего вспоминать. Очень большие дозы канабиса делают почти невозможным воспроизведение воспоминаний.

Каннабиоидный паттерн когнитивных функций

После определенного периода регулярного использования (зависит от частоты, количества, продолжительности употребления и возможно «когнитивного резерва» каждого человека) наркоман, в период острой интоксикации испытывать ощущение активности и увеличения способности делать то, что было задумано или недоделано в период пассивного безраздумного состояния функционирования между периодами интоксикациями. Это является признаком того, что хроническое влияние каннабиса создает новое нормальное состояние функционирования, нерефлексивную, пассивную и притупленную ориентацию в жизни.
В рамках когнитивной системы единицы информации организованы по типу схем. Они могут быть организованы как во времени так и пространственно. Схема представляет собой конву определенного знания. Эти схемы находятся в зависимости от адекватного функционирования когнитивных функций, поэтому регулярное употребление каннабиса способствует тому, что при формировании эти схемы будут испытывать недостаток адекватной информации. Формирование каннабиоидного паттерна основывается на вновь усвоенных схемах, и в результате когнитивные нарушения, возникшие на фоне длительного употребления каннабиса, возникают вследствие, главным образом, нарушения процесса внимания и обработки информации. У паттерна можно выделить две основных характеристики: 

• Врожденная необходимость у каждого индивида исследовать окружающую реальность собственным способом, необходимость формирования личности. Употребление каннабиса вызывает нарушение способности фокусировать внимание и классифицировать полученную информацию, а нарушение работы памяти будет способствовать дефициту корректного структурирования окружающего мира и следовательно, будет способствовать возникновению нарушенного ощущения реальности.
• Избирательное изучение мира для подкрепления зависимых от наркотика черт эпизодической или семантической памяти может способствовать обоснованию продолжения злоупотребления каннабисом.

Клинические наблюдения показывают, что после двух лет регулярного употребления каннабиса в больших дозах, полностью формируются новые схемы мышления. Эти схемы не являются предметом критической оценки, и влияют на процесс понимания, хотя и не в таком объеме, как на процесс воспроизведения. Когнитивная теория постулирует, что если в чем-то невозможно достичь логического заключения, эту функцию принимают на себя квазилогические или нелогические правила, и возникает миф. Это является очевидным в каннабиоидном паттерне, примером которого является ситуация, когда пациент ставит под сомнение компетентность психотерапевта, любящего выпить, и пытается использовать это как оправдание для своих нарко-привычек, причем такие проблемы, как атомная энергия или голод в Эфиопии, пациент так же может попытаться использовать как оправдание для продолжения курения каннабиса.. Этот новый метод функционирования создает состояние сознания, находящего в зависимости от каннабиса, альтернативный путь мышления и анализа информации, где постепенно проявляется альтернативная личность и сущность пациента. В этой постепенно проявляющейся личности будут устанавливаться новые ценности, взгляды, нравственные принципы и стандарты, которые выстраиваются на нарушенной способности обрабатывать информации, и на эпизодической памяти. Иногда это значительно отличается от тех принципов, которые созданы в состоянии сознания, вне интоксикации каннабисом. Об этих ценностях пациенты часто не задают вопросов из-за нарушения логико-аналитического процесса. Для наркомана эти вопросы вскоре становятся «правдой» и не вызывают никакого сомнения. Некоторые личностные особенности будут, вероятно, усиливаться в направлении, которое маловероятно возникнет у человека, если он не употребляет наркотики, и эти состояния вероятно, сформируют специфическое отношение к жизни – недостаточную способность разобраться в окружающей жизни, что подтверждается вариантами ответов, которые дали пациенты в исследовании, касающегося собственного восприятия процесса переориентации. В процессе воздержания от приема наркотика и лечения, эти схемы активно обсуждаются с врачом, и пациент должен принять решение, продолжать их придерживаться или изменить их.
Краткие сведения о влиянии на когнитивные функции
Целесообразно предположить, что влияние на когнитивные функции происходит на различных уровнях и локализациях. Высокая плотность рецепторов в областях, где происходит обработка когнитивных заданий, а также ингибирование цАМФ приведет к нарушениям деятельности когнитивной системы, и 11% снижение мозгового кровотока свидетельствует о нарушении способности выполнять комплексные  когнитивные задания. Вероятно, это относится к рецепторам лимбической системы, которые обеспечивают наркомана галлюцинаторными ощущениями, что характерно для каннабиса. Также возможны ситуации, когда ассоциативная зона лимбической системы, орбитальная зона префронтальной коры становятся неспособны усилить или ингибировать процесс в лимбической системе, что означает, что биохимический процесс, начавшийся под действием каннабиоидов, контролирует систему. Каннабиоиды влияют на GABA-систему, которая предполагает ингибирующий эффект при употреблении высоких доз каннабиоидов (или агонистов) и менее выраженное ингибирующее влияние в малых дозах (антагонист). Наркоман, длительное время употребляющий каннабис, будет испытывать определенные ощущения в период хронического влияния (немотивированный синдром), и следовательно буду курить каннабис снова и снова, чтобы достичь ощущений комфорта и так далее. Этот процесс подтверждается данными Matthew по увеличению мозгового кровотока у наркоманов в период острой интоксикации.
Мотивация зависит от плотности рецепторов в хвостатом ядре, и их низкой уровень может способствовать незначительному распределению способности выполнять когнитивные функции.
Обработка информации происходит случайно и не полностью. Внимание контролируется схемами и характерными чертами эпизодической и семантической памяти, которые кодируются в процессе опьянения.
Кратковременная или оперативная память является процессом, который на начальных этапах не затрагивается. Об этом свидетельствуют как научные данные, так и модель поведения наркоманов, которые курят каннабис. Для того чтобы использовать оперативную память в достаточном количестве, требуется выделить большое количество способностей. Когнитивные нарушения не дают наркоману, употребляющему каннабис, адекватно использовать свои когнитивные способности. Исполнительная функция ЦНС зависит от способности сконцентрироваться. Из-за нарушений  центральные исполнительные функции не справляются со своей задачей, а именно, поддерживание внимания и хода мыслей.
Более того когнитивная система может нарушаться из-за возбуждения лимбической системы и через ингибирования и /или активации вследствие неадекватного функционирования префронтальной коры. Самосознание, коррелят эпизодической памяти, будет затронуто из-за трудностей в использовании эпизодической памяти. Вместо этого развивается память, связанная с препаратом, которая также содержит в себе данные о самосознании. Это самосознание статично, поскольку имеется недостаточность обработки информации (Я то, что я есть). Это мешает пациенту осознавать свою сущность или существование в субъективном времени, которое простирается из прошлого через настоящее в будущее. Именно эта способность дает нам привычный след накопленного опыта из прошлого. В период отмены наркотика, наркоман ощущает это как нарастающее ощущение пустоты.
Семантическая память не затрагивается на ранних этапах хронического употребления, что позволяет пациентам учиться и даже сдавать экзамены. Но после пары лет употребления семантическая память страдает из-за недостаточного процесса обработки информации, и несовершенного процесса консолидации следа. Это также затрагивает процесс узнавания. На процесс обучения влияет высокая плотность рецепторов в структурах гиппокампа.
Edelman (1989) сформулировал теорию, что память это когнитивная система, состоящая из различных форм систем переорганизации, связанных друг с другом, где одна, например, является первичным сознанием, а другая представляет собой сознание высшего порядка (только у людей). Оба зависят от особых систем памяти. Первичное сознание объединяет категориальные параметры прошлого, которые связаны с адаптивными внутренними состояниями с текущими классификациями, основанными на экстероцептивны сигналах . Таким образом, сознание не может существовать без памяти (Edelman, стр. 109), и память, связанная с приемом наркотика представляет собой сознание, созданное под влиянием наркотика. За счет постоянного действия препарата это станет преобладающим сознанием высшего порядка, и процессы восстановления (узлы) будут сфокусированы на этой «системе», а не на «системе» памяти, не связанной с наркотиком.
Способность уделять внимание может возникать из процессов, происходящих в базальных ганглиях и гиппокампе и может потребовать поддержания фокус внимания (т.е. восстановить ход мыслей) особенно в присутствии интерференции (Edelman, стр. 206). Этот факт обнаружил Solowij. Таким образом, плотность рецепторов играет особую роль, и  целесообразно принять во внимание, что компонент Осмысление в концепции Чувства Когерентности (SOC) зависит от фокуса внимания.
Основной функцией префронтальной коры является регуляция временной организации соответствующего поведения. Эта функция должна поддерживать работу кратковременной/оперативной памяти, которая обеспечивает способность к предварительной подготовке действий – помнить о цели и достичь ее – что определяет, насколько хорошо пациент выполняет или, при необходимости, меняет стратегию, что предполагает вовлечение центральных исполнительных отделов. Префронтальная кора играет наиболее важную роль в обеспечении продолжающегося в течение некоторого времени поведения, ориентированного на достижение цели, предварительной деятельности и контроля внимания. Эта область коры обладает сильными реентерабельными связями с другими регионами коры, базальных ганглиев, гиппокампа и мозжечка (Edelman, стр. 161)..
Мозжечок, гиппокамп и базальные ганглии требуются для обеспечения неосознанной координации последовательности действий и для непрерывности осознания самого себя. По данным исследований на животных мы знаем, что распределение рецепторов у всех видов уникально и строго определено с наибольшей плотностью  в базальных ганглиях, отвечающих за исходящую импульсацию (ретикулярная часть черной субстанции и бледный шар), в гиппокампе и мозжечке. Плотность связывания с рецепторами в этих областях может объяснять относительно постоянный эффект психоактивных веществ (каннабиоидов) в рамках двигательного поведения и когнитивной деятельности и, следовательно, будет ингибировать процесс, которые приводит к осознанию/пониманию, что мы знаем это. 

Результаты трех исследований

Представленная основная модель симптомов когнитивных нарушений сходна с клиническими наблюдениями, описанными в работе McGlothlin и West (1968). На основании представленных данных было предположено, что паттерн мышления под влиянием каннабиса представляет собой временную дисфункцию префронтальных отделов коры, и что модель симптомов, которая была описана, очень похожа на симптомокомплекс, описанный при нейропсихологических исследованиях у пациентов с патологией префронтальных отделов коры. Каждый раз новые пациенты дают сведения о том, как каннабис влияет на когнитивные функции; каждый раз описанный выше механизм воспроизводится. В целом общая структура и значение на качественном уровне были неуловимы. 
Врачи часто наблюдают, что пациенты, употребляющие каннабис испытывают отсрочку психологического созревания. Так как некоторые аспекты личности, как было предположено, играют основную роль в этом процессе и так как, как было установлено, у наркоманов, употребляющих каннабис, изменяется настроение, как правило, в виде усиления негативного компонента и уменьшения позитивного, я предположил, что потеря абстрактного и логического мышления делает наркоманов неспособными решить свой личностный эмоциональный конфликт. Все еще требует изучения вопрос, встречаются ли депрессия и фобические реакции в период отказа от наркотика. Если нарушения функции префронтальной коры является следствием хронического употребления каннабиса, то депрессия в период отмены может проявлять себя, поскольку дисфункция префронтальных отделов связана с депрессивными симптомами без меланхолии (Stuss и Benson, 1984). По данным второго исследования когнитивные функции улучшается после прекращения злоупотребления. Таким образом, появляющаяся когнитивная дисфункция представляет собой обратимый процесс, и нормальный процесс психологического созревания будет продолжен.
В том же исследовании была выдвинута гипотеза, что потеря абстрактного и логического мышления приводит к неспособности наркомана, употребляющего каннабис, решать обычные эмоциональные проблемы. По теории Piagetian(Piagetian и Inhelder, 1966) формальные действия представляют собой когнитивные операции, характеризующиеся вовлечением абстрактного мышления, которое не привязано больше к физическим объектам и событиям. Это является логичным по сути, и касается больше гипотетического и возможного, чем реального и воспринятого. Конкретные операции представляют собой ряд когнитивных операций, характеризующихся как методы группировки и получения информации об окружающем мире. По существу, они логичны и все еще связаны с физическим (конкретным) миром и физическими (конкретными) действиями. В терапевтической практике распространено мнение игнорировать конкретный метод мышления пациентов, употребляющих каннабис. В качестве примера: врач спрашивает, курил ли пациент каннабис, и получает негативный ответ, хотя в образце мочи все еще присутствуют следы каннабиса. Когда пациенту демонстрируется результаты анализа, он может ответить «О, а я думал вы спрашиваете курю ли я косяк прямо сейчас». Таким образом, длительное употребление каннабиса может приводить к проблемам с поддержанием формальных операций, что, возможно, является одной из причин нарушения процесса созревания.
Это единое основание, показывающее, что влияние каннабиоидов на когнитивные функции после определенного времени употребления будет нарушать когнитивную активность пациента, особенно, касающуюся деятельности префронтальных отделов коры, и восстановление функций возможно только при определенных усилиях. Результат третьего исследования позволяет предположить, что, в отношении ориентации к жизни пациента, регулярное употребление каннабиса будет уменьшать ощущение логической стройности, особенно в отношении понимания. Восстановления этих функций невозможно без адекватной поддержки и понимания со стороны социального окружения, или без психологического лечения. Если необходимые условия для восстановления не соблюдаются, наркоман может продолжить «функционировать», как и прежде, отдельным образом из-за адаптации к недостаточности когнитивных способностей. Эта адаптация будет оставаться из-за естественной замедленности когнитивных процессов при переориентации. В исследовании касающегося чувства когерентности, у наркоманов, длительное время употребляющие каннабис, отмечался общий средний показатель, который значительно ниже, чем в группе контроля, которая включала в себя очень низкий уровень восприятия внутренних и внешних раздражителей в постижимом и рациональном смысле. Более того, информация остается нераспознанной, несвязной неструктурированной и нечеткой.  Пациенты в этом исследовании утверждали, что держат все свои проблемы и внешние возбуждающие стимулы под контролем, но с низкой эмоциональной и когнитивной мотивацией. Преобладали ощущения, такие как ощущение что некоторые вещи в жизни важнее чьих-то интересов, обязательств и привязанностей, или что перемены представляют собой ненужную ношу. Важно отметить тот факт, что после 6 недель отсутствия приема наркотика и лечения, чувство когерентности и способность к пониманию улучшались. Также важно отметить, что не выявлено достоверных взаимоотношений между общим баллом SOC и числом дней, проведенных без употребления наркотика. Таким образом, этого недостаточно, чтобы прекратить употреблять наркотик. Также необходимо переориентировать метод когнитивного функционирования пациента
У пациентов с длительностью употребления наркотика менее 11.5 лет была отмечена тенденция к снижению показателей SOC. Тенденцию к повышению показателей после 11.5 лет употребления можно рассматривать как эффект хорошей адаптации к жизни. Предполагается, что наркоманы, употребляющие каннабис и осознающие свое дисфункциональное поведение, прекращают употреблять каннабис. Результаты исследования наводят на мысль,что это происходит через 11.5 лет употребления. Это также отражено в исследованиях Solowij (Личная коммуникация, 1994).
В группе бывших наркоманов, употреблявших каннабис, были получены более высокие средние показатели с «высоким» профилем по всем параметрам, что создает основу для успешной переориентации в жизни. В группе, где пациенты получали метадон в качестве терапии, было показано небольшое увеличение общих показателей по шкале SOC. Ощущение желания продолжать жить может быть статистически подтверждено, но различия нельзя сравнивать с улучшением в группе пациентов, принимавших каннабис. Пациенты, принимающие метадон, также продемонстрировали более высокие средние показатели, чем пациенты, употреблявшие каннабис, с «высоким» профилем по всем параметрам. Группа адвокатов, которая может рассматриваться как контрольная группа, т.е.факт, который служит для выявления неспособности наркоманов, употребляющих каннабис, формировать надлежащую ориентацию в жизни.
В исследовании чувства когерентности Mustyи Kaback(1994) предположили, что немотивированный паттерн поведения связан не только с длительным и злостным употреблением марихуаны, но и с депрессией. В предшествующем исследовании Musty (1988) было показано, что личностные депрессивные характеристики позволяют спрогнозировать большую эйфорию у пациентов, курящих марихуану. Исследователи предполагают, что депрессия является основным фактором, который лежит в основе немотивированного поведения, также как и ощущения, что жизнь стала менее значимой, поддающейся контролю и понятной. Наркоманы, употребляющие марихуану в больших количествах, гипотетически уменьшают таким образом свои ощущения депрессии и усиливают мотивационную недостаточность, что еще больше усугубляет депрессию.
Поскольку была продемонтрирована способность ТГК оказывать противотревожное действие, было предположено, что пациенты с другой психопатологией могут обнаружить, что марихуана уменьшает выраженность их симптомов. С другой стороны, люди без психопатологии, которые хорошо адаптированы в обществе, вероятно, ограничат употребление так, чтобы это не влияло на их нормальное психологическое функционирование, и будут таким образом продолжать употребление наркотика в течение многих лет без возникновения серьезных проблем.
Во втором исследовании по изучению чувства когерентности и самооценки Mustyи Curry (1995) обнаружили среди испытуемых (N=204) в возрасте от 19 до 21, что пациенты с низкой самооценкой, употреблявшие марихуану в малом  и большом количестве, имели достоверно низкие показатели SOC, «преодоления и управления» и «переживания и осмысления». Этот результат позволяет предположить, что пациенты, употребляющие марихуану в общей популяции лучше адаптированы, согласно шкале для оценки чувства когерентности (theSenseofCoherenceScale). Более того, кажется маловероятным, что употребление только одной марихуаны приводит к плохой адаптации к жизни, которая наблюдается у пациентов, употребляющих марихуану, которые стремятся к лечению или у пациентов с симптомами депрессии, связанной с интенсивным употреблением марихуаны. Однако данные третьего исследования, представленные в виде тезисов, показывают, что даже у  пациентов с высоким чувством когерентности отмечалось улучшение после отмены употребления наркотика. Пациенты, участвовавшие в исследовании Musty и Curryдважды не тестировались, поэтому мы не знаем, какой показатель стал у них после отмены каннабиса. Важные данные, полученные в этом исследовании, однако, сводятся к тому, что пациенты, употребляющие марихуану, могут достичь нормальных значений чувства когерентности по шкале для оценки чувства когерентности. Также в исследовании получено подтверждение данных Pandina , что поведение, отклоняющееся от норм предшествует употреблению марихуаны. Однако не было показано достоверных различий в показателях осознанного восприятия, которые могли указывать на влияние употребления марихуаны. Дальнейшие исследования проводились для объяснения, до какой степени и при каких условиях нарушается деятельность префронтальной коры.
Ориентацию к жизни или «чувство когерентности» можно рассматривать как деятельность двух когнитивных процессов: аналитико-синтетической и психопространственной способностей. Во втором исследовании эти две функции редко фигурируют в ответах пациентов. Результаты складываются в идею наличия определенного пути, по которому наркоманы, употребляющие каннабис, трактуют собственный и окружающий их миры. Таким образом, если наркоман решит бросить употребление, не получая лечения, эффект будет состоять в том, что наркоман будет автоматически фокусироваться на собственных вербальных, логико-аналитических способностей и психомотильности. Если пациент обращается за помощью, ему приходится фокусироваться на всех семи, особенно на аналитико-синтетической способности, которая, в свою очередь, способствует увеличению общего балла по шкале SOC. Клинические наблюдения наводят на мысль, что пациенты, которые пытаются бросить самостоятельно, будут наслаждаться только коротким периодом воздержания – сравним это с задержкой дыхания – и будут часто срываться в течение 1-2 недель. Пациенты рассказывают об ощущении активной деятельности и улучшении кратковременной памяти, но не самокритики. Среди наркоманов, употребляющих каннабис, в третьем исследовании была группа пациентов, у которых выявлялась комбинация низкой способности воспринимать и высокой способностью управлять ходом событий, крайне маловероятная комбинация, поскольку высокая способность управлять ходом событий зависит от высокой способности воспринимать. Сложно поверить, что человек, который ощущает жизнь как хаотичной, непредсказуемой и бессмысленной, может справиться с такими понятиями как «Я в норме», «таким образом, я», что побочные эффекты каннабиоидом можно уменьшить или опровергнуть, что каннабис не опасен и так далее – это затрудняет пациента продолжать жить без наркотиков.
При исследовании мозгового кровотока у наркоманов, хронически употребляющих каннабис, в дорсолатеральной области префронтальной коры было отмечено снижение метаболической активности. Эта область координирует все когнитивные процессы. Поведенческие нарушения, которые описываются при повреждении этой зоны очень разнообразны. Пациент теряет способность организовывать свои действия; затрагиваются интеллектуально зависимая активность или активность, зависящая от гибкости, планирования и координации многих когнитивных составляющих. Пациенты испытывают трудности с концентрацией внимания, и пациенты отвлекаются на детали окружающей среды. Повреждения префронтальной коры нарушают работу таких процессов как внимание, кратковременная память и контроль интерференции, по одиночке или в комбинации. Это также отражает последовательную недостаточность интеграции временно разобщенных деталей информации. Таким образом, неудивительно, что у наркоманов, употребляющих каннабис отмечаются низкие показатели по шкале оценки чувства когерентности. Интересно отметить, что у некоторых наркоманов отмечаются высокие показатели, выше 153 баллов по шкале, которые после прекращения приема наркотика и лечения нормализуются в обратном направлении. Перед тем как ответить на эти вопросы, необходимы дальнейшие исследования. С точки зрения психоанализа ваши показатели SOC тем выше, чем больше степень отрицания и идеализации как защитных механизмов, т.е., довольно примитивные механизмы, чтобы справляться с повседневными проблемами и оставаться психологически здоровыми. Но с другой стороны нарушение функции префронтальных отделов, вероятно, может способствовать развитию обоих эффектов.
В процессе терапии пациент обучается отмечать, что происходит, сравнивать полученную информацию с данными предшествующего опыта, обдумывать и обсуждать значимые темы в дискуссии. Это улучшает процесс восприятия и адаптации (преодоление и управление ситуацией). Более того, необходимо оценить когнитивный статус наркомана, установить мотивацию и потребность в лечении. В противоположном случае, пациенты будут продолжать действовать так же, как и наркоманы, длительно употребляющие каннабис. Таким образом, рекомендуется, чтобы лечение сопровождалось попытками воздерживатьсяот приема наркотика после регулярного употребления в течение более 2 лет.

Дерзкая гипотеза

Уменьшение уровня кровотока на 11% в течение длительного периода времени, но с периодическим прерывистым увеличением его на 5% от новой исходной величины, будет оказывать негативное влияние на третичные ассоциативные области головного мозга. Количество проекционных связей к этим областям снижается за счет дегенеративного процесса, или прекращается их развитие, если наркоман – подросток. После прекращения употребления каннабиса начинается процесс перестройки связей, или, иными словами, рост синаптического древа. Это решающая задача терапевтической методики, которая сопровождается обсуждением адекватных тем и попытками практиковаться в обсуждении, внимании и сравнении информации.. Такая практика должна продолжаться не менее 6 мес., чтобы достигнутое улучшение не регрессировало. Научные данные констатируют, что без лечения процесс восстановления после интенсивного употребления каннабиса займет 9 мес. С лечением продолжительность этого периода может быть снижена до 6 мес., иногда меньше. Улучшение когнитивных функций может быть успешно отмечено через 6 недель после прекращения приема наркотика. Таким образом, нам сложно бросить употреблять каннабис после длительного употребления. Бывшим наркоманам требуется поддержка со стороны их окружения. Если она недостаточна, могут появиться депрессия и фобическаие реакции.

Зачем проводить лечение?

Очевидно, что не все люди одинаково подвержены длительному влиянию каннабиса. Индивидуальные различия в восприимчивости следует идентифицировать и тщательно исследовать, поскольку полностью объяснить их только различием в когнитивных способностях нельзя. Для тех, у кого уже развилась когнитивная дисфункция, необходимо развитие подходящих программ, которые  включают в себя едва различимые нарушения в рамках заданного плана действий и работы по его выполнению. В своем исследовании памяти, Schwartzи коллеги (1989) обнаружили, что «у подростков, находящихся в зависимости от каннабиса, существует избирательный дефицит кратковременной памяти, который продолжается по крайней мере в течение 6 недель после последнего употребления марихуаны».Этот факт подчеркивает необходимость разработки стратегии лечения, которая включает в себя возможность длительного когнитивного дефицита, который затрагивает как выполнение комплексных заданий, так и способности к обучению. Эти стратегии лечения должны компенсировать нарушение когнитивных функций. Pandinaи др. (1988) обнаружили в своем исследовании, что интервенционные программы будут рассматривать методы, которые фокусируются непосредственно на себе, и в то же время, помогают улучшать сопутствующий дефицит в способностях. Кроме того, они констатировали, что создается впечатление, что интервенционные попытки направлены только на уменьшение интенсивности употребления без  одновременного построения компетентных навыков и мотивации, что, в свою очередь, будет оказывать ограниченное влияние на причины, которые, как предполагается, увеличивают восприимчивость человека к употреблению, и наоборот. Молодые люди могут быть очень чувствительными к последствиям употребления каннабиса.  

Лечение необходимо из-за:

• Хронического влияния на когнитивные функции.
• Воздействия усиленного субъективного восприятия как результат острой интоксикации на структуры, отвечающие за эмоции
• Потребности в профессиональном руководстве в процессе переобучения и восстановлении и стабилизации когнитивных функций.
• Критической оценки эпизодической памяти, связанной с приемом препарата.
• Поощрения психологического созревания
• Потребности увеличить социальную компетентность и ориентацию к жизни
• Причин, которые лежат за пределами употребления каннабиса
• Депрессии и фобических реакций вследствие отмены каннбиса
• Потребности вносить предложения. Узнавать проще, чем вспомнить, если установлена сущность, характерная для пациентов, употребляющих каннабис.

Решение прекратить употреблять каннабис является длительным процессом: 1) первое решение остановиться очень часто принимается в период острой интоксикации. Через пару часов эти обещания забываются или игнорируются. Чтобы принять новое решение бросить, человек, находящийся в зависимости от каннабиса должен покурить снова и перераспределить способности, чтобы принять новое решение. И так продолжается все дальше и дальше. 2) вторая фаза в этом процессе принятия решения остановиться начинается, когда наркоман пытается бросить в течение 1 недели. После нарастающего беспокойства рецидив – закономерный факт, очевидная причина, указывающая, что наркоман недостаточно когнитивных способностей справиться с нарастающей тревогой. Иногда это воздержание длится месяцами. Это как задержка дыхания. 3) третья фаза начинается, когда после нескольких неудачных попыток наркоман понимает, что не может бросить в одиночку и ищет профессиональной помощи. Даже тогда, необходимо скрыть процесс принятия решения, которое приводит к получению терапевтической помощи. Cognerai-Weber(1983) проиллюстрировал это следующей картинкой.

Необходимо оценить когнитивный статус наркомана для того чтобы посмотреть, необходимо ли лечение; иначе есть риск, что пациент продолжит деятельность как наркоман, хронически употребляющий каннабис, пока он/а не станет жить в социальной среде, оказывающей поддержку и понимание. Также необходимо оценить, какие побочные реакции испытывает подросток. При лечении подростков мы взяли за основу наш метод, но из-за короткого периода употребления, хронические эффекты могли развиваться не полностью. Следовательно, врач, когда устанавливались хорошие взаимоотношения, мог уточнить причину употребления каннабиса.
На рисунке 12 выше процесс, приводящий к мотивации для продолжения лечения, показан как процесс, проходящий через различные препятствия. Мой опыт показывает, что лечение возможно только в том случае, если пациент готов признать, что польза от лечения превосходит затраты, как показано ниже справа. Даже если это установлено, мотивация для продолжения лечения будет решением, которое должно неоднократно приниматься в процессе лечения. Это зависит от того, как врач сможет объяснить, что лечение представляет собой и зачем его проводить.
При терапии, описанной выше в главе 9, внедряются различные способы мышления. Пациент обучается замечать то, что происходит; сравнивать с более ранним опытом, воспроизводить и обсуждать соответствующую тему в дискуссии. Это улучшит процесс понимания, преодоления и управления ситуацией.
Факт, который был упомянут выше (узнать проще, чем найти), принуждает нас сделать догадку, что на первом этапе необходимо сравнить нормальное функционирование пациента с функционированием во время действия каннабиоидов, для того чтобы пациент мог понять, как думает наркоман. Важно дать как общее, так и индивидуальное описание (* т.е. своими словами), так, чтобы пациент мог сравнить со своим поведением. Если попросить пациента на первых занятиях рассказать, как он мыслит, у него возникнут трудности с качественным ответом. Результатом, вероятно, будет заранее подготовленный ответ. Процесс формирования правильныех выводов является существенным для процесса понимание означает извлечение сути из контекста, а также добавление информации к этой сути. Эти два процесса похожи на кодирование и обработку. Обычно, наркоман, употребляющий каннабис, не обладает способностью, необходимой для осуществления этих процессов. Как описано в главе 10, при реализации терапевтической методики врач упрощает для пациента описание нарушений, путем приведения примеров и картинок. Первые занятия являются примером этого метода, но и также примером специфических тем, касающихся различных этапов процесса отмены употребления препарата. Это специфические темы важны сами по себе, поскольку они делают проще понимание и запоминание событий, а также они улучшают фокус внимания. В дискуссии возбужденная память позволяет пациенты критически анализировать и изменять информацию, если необходимо. Это способ помочь пациенту повзрослеть.
Таким образом, рекомендуется применять лечение в период попытки бросить принимать наркотик. Важно быть уверенным, что другие наркотики не исключают когнитивные нарушения, возникающие на фоне хронического употребления каннабиса, что было подтверждено Budney и другими (1994). В своем исследовании с участием 124 человек, которым требовалось амбулаторное лечение от кокаиновой зависимости, они обследовали 54 пациента, которые употребляли как марихуану, так и кокаин. Данные показывают, что совместное употребление марихуаны у пациентов, злоупотребляющих кокаином, связано с увеличением тяжести употребления наркотика, возникновением психосоциальных проблем и недостаточным результатом лечения. 
Заключительные мысли.
В разделах, предшествующих этому заключению я предположил, что нарушения в одной составной части когнитивной системы приведет к нарушениям в других. Это несмотря на предположения, как упомянуто выше, что кратковременное употребление каннабиса будет влиять на процессы восприятия (гиппокамп и т.д.), что приводит к дефициту концентрации внимания, понимания, а также нарушение хранения и обработки информации. Длительное или хроническое употребление, с другой стороны, будет приводить к дополнительной дисфункции префронтальных отделов коры, что затрагивает процессы когнитивной продукции. Хранение информации будет зависеть от состояния (* под действием каннабиса и без него), которое в свою очередь будет оказывать влияние на эпизодическую память пациента и ее корреляты с самосознанием. Уменьшение способности хранить информацию и нарушение кратковременной памяти создают трудности при решении задач, затрудняют концентрацию внимания и вербальное общение. Воспоминания кажутся несвязными, затрудняют правильную оценку времени. Правильное восприятие времени находится, вероятно, в зависимости от 2 параметров: линейное восприятие времени, когда пациент все время заглядывает в будущее и не чувствует прошлого, и циклическое восприятие времени, где время циклично и всегда возвращается в одну и ту же точку, как лето или день рождения. Последняя концепция не дает возможности появиться улучшению, но обе концепции в комбинации обеспечивают такое ощущение времени, которое позволяет учитывать как развитие, так и прошлое. По моему опыту, пациенты, употребляющие каннабис неспособны комбинировать эти два параметра. Решающим условием, позволяющим сделать это, является наличие хорошо работающей кратковременной/оперативной памяти. Переменные, которые вносят значительный вклад в когнитивные нарушения включают в себя длительность и интенсивность употребления, количество используемого каннабиса, а в результате – недостаточность непрерывности психологических процессов, которые обязательны для связного и комплексного поведения. Эта теория поддерживается экспертами группы NIDA (1981), которые утверждают, что существенный психотропный эффект ТГК приходится на процессы памяти, но основной центральный эффект – только на процессы внимания. Однако, различия в результатах исследований, представляющих как нормальные результаты , так и ухудшение, могут быть эффектом сбивающей с толку переменной, названной "церебральным резервом" или способностью маскировать ухудшение.
Ранимой когнитивной функцией является исполнительная функция. Исполнительная функция, как считается, служит маркером работы префронатльной коры и, таким образом, часть центральной нервной системы может быть особенно уязвимой к употреблению каннабиса. По определению это когнитивная способность для поддержания соответствующего набора функций, позволяющих решить проблему с достижением будущей цели; эта функция вовлекает в процесс несколько когнитивных процессов. Работа исполнительной функции, как было отмечено, негативно связана с пренатальным употреблением марихуаны, включая саморегулирующие способности (дисфункция, возможно проявляющая себя в форме нарушения поведения), способность поддерживать внимание и способность поступать, основываясь на собственном опыте. Однако есть исследования, которые не подтверждают полное восстановление от хронического употребления каннабиса. Solowij (1993) сообщил, что среди наркоманов, употребляющих каннабис, способность оценивать стимулы и исключать незначимые стимулы нарушена, и эти нарушения когнитивных функций самостоятельно не возвращаются даже спустя 5 лет после прекращения употребления.
(Solowij, личностная коммуникация, 1994). Struve и соавторы недавно сообщили (1993), что длительное ежедневное употребление марихуаны приводит к значительному нарушению альфа-активности, в основном в лобной области, даже после длительного периода воздержания. Дальнешие исследования с привлечением нейропсихологических методик смогут дать нам ответ какая степень обратимости префронтальной дисфункции.
Исходя из нашего опыта выходит, что некоторые пациенты остаются слегка параноиками или подозрительными в течение долго времени после прекращения употребления, а некоторым требуются антидепрессанты для полного выздоровления.
Другая область исследований – это контролируемые исследования, касающиеся эпизодической памяти, семантической памяти и центральных исполнительных функций памяти. Я выбрал некую клиническую перспективу, из которой собираюсь упорядочить данные и создать подходящую картину влияния каннабиса на людей. Одной из причин является тот факт, что оценка функции префронтальной коры затруднена из-за своего комплексного влияния на поведение человека. Точно так же, у клинического исследователя будет предсказуемые трудности в оценке влияния хронического употребления каннабиса. Применение существующих психологических оценочных шкал может быть полезным для обоснованности отмечаемой дисфункции, и я считаю, что это было доказано в прошедшие три года. В соответствии с моим опытом как врача, наиболее частая причина для молодых наркоманов прекратить принимать каннабис в период 3 лет является осознание нарастающей утраты контроля над самим собой и постепенное уменьшение логико-аналитической способности.  Этот тезис обеспечивает интегративную картину, описывающую  каннабис как препарат, вызвающий иллюзии и иногда галлюцинации Это разрушает когнитивную деятельность и дает наркоману обманчивое чувство безопасности, интеллектуальных способностей, уникальности, расслабления, и так далее. Данные получены у пациентов, которые получают лечение Центре г.Лунд, Швеция. Естественно, есть отдельные различия в эмоциональной и когнитивной мотивации и в ощущениях того, какие вещи значимы в жизни среди тех, кто употребляет каннабис, но я убежден, что важно не то, что человек затронут, а до какой степени. Выбранным инструментарием для исследования являются клинические наблюдения и анкетный опрос. Мои наблюдения затем сравнивались с научными данными и обсуждались с нашими пациентами.  В выборе опросника "Чувство когерентности" есть следующая история. Antonovsky создал этот опросник, когда занимался реабилитацией евреев при возвращении их домой, в Израиль. Он заметил, что некоторые справлялись очень хорошо без небольшой помощи, несмотря на ужасные события, в то время как другие нуждались в большой поддержке. Он решил выяснить, почему. Мы обладаем таким же опытом в области наркомании, много людей, употребляющих наркотики, могут остановиться без помощи профессионалов, и после этого отлично живет. Однако, другие нуждаются в помощи, и я встречаю тех, кому нужна помощь. Ответ на вопросы в опроснике также требует участия префронтальных отделов коры, таким образом я выдвинул гипотезу, что этот опросник мог бы использоваться, чтобы оценить степень, до которой наркоман, употребляющий каннабис закрыт от социальной среды, насколько мы можем судить по иллюстрации человека в стеклянном сосуде (Вербальная способность в главе о лечении). Затем опросник может использоваться в клинической практике, чтобы сформировать картину способности пациента ориентироваться в жизни, и использовать эти сведени при лечении пациента.
Исследования были представлены в соответсвии с их выполнением в течение прошлых десяти лет. Сначала, я очень раздражался из-за трудностей, возникающих при установке хорошего контакта с наркоманами, употребляющими каннабис, и при определении определенных способов мышления, которые я наблюдал у наркоманов, употреблявших каннабис и обращавшихся за помощью в наш Центр.  Эти наблюдения привели к перестройке метода терапии и второго исследования, которое описало возвращение к нормальному мышлению.
Я закончил с третьим исследованием об урегулировании жизни у наркоманов, хронически употребляющих каннабис. Наконец, я хорошо знаю об огромном разнообразии влияния каннабиса на когнитивные функции человека, и мне бы хотелось подчеркнуть, что картина приведенная в книге, описывает мой взгляд на проблему каннабиса. Я не утверждаю, что это - полное или окончательное описание, однако, оно может пополнить пробелы в некоторых частях, по-видимому, этой бесконечной загадки. Мне бы хотелось закончить мыслью о том, что определенный паттерн мышления у пациентов, употребляющих каннабис, который наблюдается в период лечения, предполагает, что тяжелое длительное употребление каннабиса создает обратимую когнитивную дисфункцию, которая является имеет сходные симптомы с симптомами пациентов с нарушением префронтальных отделов коры.